Médecins : mettre fin à la spéculation sur l’emploi médical et répartir les nouvelles capacités

Le constat

La France manque de médecins dans de nombreux territoires. Cette pénurie ne doit pas devenir un marché dans lequel hôpitaux, cliniques et communes se livrent une surenchère permanente pour attirer les mêmes professionnels. Lorsqu’une collectivité propose davantage de primes, un logement, un cabinet ou d’autres avantages uniquement pour prendre un médecin à un territoire voisin, le pays n’a pas créé un médecin supplémentaire : il a souvent seulement déplacé la pénurie.

Le même problème apparaît lorsque l’intérim médical devient un mode structurel de fonctionnement. À la rémunération du médecin peuvent alors s’ajouter les frais d’intermédiation, de déplacement, d’hébergement et d’organisation. L’argent de l’hôpital doit financer en priorité le médecin et le soin, pas la rareté organisée autour du temps médical.

UNE PÉNURIE NATIONALE NE PEUT PAS ÊTRE RÉSOLUE PAR UNE SURENCHÈRE LOCALE.

LA PÉNURIE MÉDICALE NE DOIT PAS DEVENIR UNE RENTE.

1. Remplacer la concurrence entre communes par une organisation nationale

L’État doit établir une carte nationale, régulièrement actualisée, des territoires médicalement sous-dotés, en fonction de critères objectifs : population, âge, densité médicale, délais d’accès aux soins, spécialités manquantes, activité hospitalière et éloignement des structures de soins.

Les nouveaux médecins concernés par une obligation de service ne seraient pas affectés arbitrairement à une commune unique. Ils choisiraient parmi plusieurs territoires, établissements et modes d’exercice correspondant aux besoins prioritaires et à leur spécialité. La liberté de choix subsiste, mais elle s’exerce d’abord à l’intérieur des besoins médicaux du pays.

BESOINS NATIONAUX IDENTIFIÉS → POSTES PRIORITAIRES → CHOIX DU MÉDECIN PARMI CES POSTES → ENGAGEMENT ACCOMPLI → LIBERTÉ D’INSTALLATION.

2. Deux ans de contribution prioritaire après une formation dans le système français

Un médecin formé en France ne sort pas de son cursus sans avoir déjà contribué au système de santé. Pendant l’internat, il travaille dans les services, participe aux gardes, prend en charge des patients sous supervision et contribue directement au fonctionnement des hôpitaux. Cette contribution réelle doit être reconnue.

Il est donc proposé qu’à l’issue de la formation, les médecins ayant effectué leur cursus et leur internat dans le système français accomplissent deux années d’exercice dans un territoire médicalement sous-doté, selon des modalités adaptées à leur spécialité.

FORMATION ET INTERNAT DANS LE SYSTÈME FRANÇAIS → CONTRIBUTION DÉJÀ EFFECTUÉE → 2 ANS DANS UN TERRITOIRE PRIORITAIRE.

Le principe et son coût public de référence doivent être connus dès l’entrée dans le cursus. Si un bénéficiaire d’une formation médicale largement financée par la collectivité refuse l’engagement prévu, un mécanisme de remboursement de tout ou partie du coût public de sa formation pourrait être étudié, de manière transparente et proportionnelle au service déjà accompli, sous réserve de sa faisabilité juridique.

3. Cinq ans pour une entrée dans le système français après une formation à l’étranger

Le parcours d’un médecin ayant effectué sa formation à l’étranger est différent : il n’a pas nécessairement apporté au système hospitalier français la contribution réalisée par les internes qui y ont travaillé pendant leur formation. Cette différence de parcours doit pouvoir être prise en compte.

Il est proposé d’étudier, pour les médecins entrant dans le système français après une formation effectuée à l’étranger sans contribution hospitalière française équivalente, une période de cinq années d’exercice dans les territoires médicalement sous-dotés avant de retrouver une pleine liberté d’installation.

Cette règle doit être fondée sur le parcours et non sur la nationalité. Un Français ayant effectué l’ensemble de sa formation médicale à l’étranger relèverait du régime correspondant à ce parcours. Inversement, une contribution déjà réellement accomplie dans le système hospitalier français devrait pouvoir être reconnue.

FORMATION À L’ÉTRANGER SANS CONTRIBUTION ÉQUIVALENTE AU SYSTÈME FRANÇAIS → 5 ANS DANS UN TERRITOIRE PRIORITAIRE, SOUS RÉSERVE DE COMPATIBILITÉ AVEC LE DROIT FRANÇAIS ET EUROPÉEN.

La différence entre deux et cinq ans ne constitue donc pas une sanction liée à l’origine du médecin. Elle vise à reconnaître le temps déjà consacré au fonctionnement du système français par ceux qui y ont effectué leur internat.

LE TEMPS DÉJÀ DONNÉ AU SYSTÈME FRANÇAIS EST RECONNU. LE TEMPS QUI N’A PAS ÉTÉ DONNÉ DOIT ÊTRE COMPENSÉ PAR UNE CONTRIBUTION PLUS LONGUE.

4. Mettre fin à l’intérim médical comme mode normal d’exercice

L’intérim médical doit retrouver sa fonction initiale : répondre à une situation réellement temporaire ou exceptionnelle. Un besoin permanent ne doit pas être couvert durablement par une succession de missions plus coûteuses et instables.

BESOIN PERMANENT → RECRUTEMENT DIRECT.

BESOIN TEMPORAIRE PRÉVISIBLE → CONTRAT DIRECT TEMPORAIRE OU ORGANISATION INTERNE ADAPTÉE.

URGENCE EXCEPTIONNELLE OU RUPTURE IMPRÉVISIBLE DE SERVICE → INTÉRIM STRICTEMENT ENCADRÉ.

L’objectif n’est pas de moins rémunérer les médecins. Il est de réduire les coûts qui ne correspondent pas directement au soin : intermédiation évitable, surenchère liée à la pénurie, déplacements et hébergements répétés lorsqu’un besoin est en réalité structurel.

L’ARGENT DE L’HÔPITAL DOIT FINANCER EN PRIORITÉ LE MÉDECIN, L’ÉQUIPE ET LE SOIN.

5. Liberté d’exercice, mais contribution au système collectif

Un médecin doit pouvoir exercer dans le public, dans le privé, en libéral, au sein d’un service de soins non programmés ou dans toute autre structure autorisée. L’objectif n’est pas d’interdire ces formes d’exercice. En revanche, pendant la période de contribution prévue, une part définie de son activité doit répondre aux besoins médicaux prioritaires du pays.

Il faut éviter qu’une pénurie financée et supportée par la collectivité permette d’organiser toute une carrière autour des seuls segments les plus rémunérateurs tout en laissant les hôpitaux et les territoires racheter toujours plus cher le temps médical dont ils ont besoin.

LIBERTÉ D’EXERCICE → OUI. SPÉCULATION SUR UNE PÉNURIE MÉDICALE → NON.

6. Un engagement connu à l’avance et juridiquement sécurisé

Une telle réforme ne peut pas être improvisée après l’obtention du diplôme. Les règles doivent être annoncées à l’avance, objectives, proportionnées et compatibles avec les libertés professionnelles, le droit européen et les règles de reconnaissance des qualifications. Des exceptions strictement définies devront être prévues lorsque la spécialité, l’état de santé ou une situation personnelle grave rendent l’affectation impossible.

Le dispositif doit également éviter de fragiliser un territoire en retirant brutalement des médecins déjà installés. Il s’applique en priorité aux nouvelles entrées dans le système et doit être déployé progressivement.

Objectif

Cette réforme poursuit un objectif simple : augmenter réellement l’accès aux soins sans laisser la pénurie organiser une concurrence coûteuse entre communes, établissements et modes d’exercice.

FORMATION → CONTRIBUTION → RÉPARTITION DES NOUVELLES CAPACITÉS → MOINS DE DÉSERTS MÉDICAUX → MOINS DE SURENCHÈRE → MOINS D’INTÉRIM STRUCTUREL → PLUS D’ARGENT POUR LE SOIN.

La collectivité reconnaît le travail déjà fourni par les internes formés en France. Elle demande une contribution plus longue à ceux qui entrent dans le système sans avoir effectué cette contribution. Une fois l’engagement accompli, le médecin retrouve sa pleine liberté d’installation.

DES DROITS, UNE FORMATION, UNE LIBERTÉ - MAIS AUSSI UNE RESPONSABILITÉ ENVERS LE SYSTÈME DE SANTÉ QUI DOIT SOIGNER L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE.