Santé : unifier le socle essentiel autour de l’assurance maladie

Le constat

Le système français repose sur deux étages pour une grande partie des dépenses de santé : l’Assurance Maladie rembourse une première part, puis les complémentaires santé interviennent sur une seconde part. Cette organisation protège les assurés, mais elle multiplie aussi les circuits de financement, les contrats, les systèmes informatiques, les frais de gestion, la commercialisation et les démarches.

Les organismes complémentaires ont collecté environ 46,5 milliards d’euros de cotisations en 2024, versé environ 36,8 milliards d’euros de prestations et supporté environ 8,8 milliards d’euros de frais de gestion selon la DREES. Ces montants ne constituent pas automatiquement une économie récupérable : une partie des fonctions devrait être reprise par l’Assurance Maladie. Ils montrent toutefois l’importance de mesurer ce que coûte le système à deux étages.

Le principe

Le financement aujourd’hui consacré au socle des complémentaires serait progressivement réorienté vers l’Assurance Maladie afin qu’elle prenne en charge beaucoup plus largement, avec un objectif de 100 % au tarif public de référence, le panier de soins considéré comme essentiel.

Il ne s’agit donc pas de transférer des dépenses à la Sécurité sociale sans financement. Le financement suit les prestations. L’objectif est de mutualiser les flux dans une structure qui existe déjà, dispose d’un réseau national, de systèmes de remboursement, de personnels, de moyens de contrôle et de relations établies avec les professionnels de santé.

SÉCURITÉ SOCIALE = SOINS ESSENTIELS.COMPLÉMENTAIRE = CONFORT, OPTIONS ET PRESTATIONS SUPÉRIEURES LIBREMENT CHOISIES.

Un panier essentiel clairement défini

Le 100 % public ne signifie pas le remboursement sans limite de n’importe quel prix. Pour chaque catégorie de soins, un tarif ou un panier de référence doit être défini en tenant compte du besoin médical, de la qualité, du coût réel du service et d’une rémunération raisonnable du professionnel.

En optique, par exemple, une paire médicalement nécessaire, avec des verres adaptés et une monture répondant à un standard de qualité, pourrait relever du panier essentiel. Une deuxième paire, une monture haut de gamme ou des options de confort resteraient à la charge du consommateur ou d’une complémentaire facultative. Une opération commerciale présentée comme « gratuite » n’a pas vocation à être financée par le socle public.

À l’hôpital, les soins, examens, médicaments et l’hébergement standard médicalement nécessaires relèveraient du socle. La télévision, une chambre individuelle choisie uniquement pour le confort ou des prestations hôtelières supplémentaires pourraient relever d’une complémentaire facultative ou d’un paiement personnel.

Redonner aux complémentaires leur véritable rôle

La réforme n’a pas vocation à interdire les mutuelles, institutions de prévoyance ou assureurs santé. Elle vise à les rendre réellement complémentaires. Leur marché se concentrerait sur les prestations supplémentaires que le citoyen choisit librement : confort hospitalier, garanties supérieures, assistance, services aux familles, deuxième équipement optique, prestations premium ou autres innovations.

La concurrence resterait donc entière sur le facultatif. Pour conserver un client, les complémentaires devraient proposer un service dont la valeur est clairement identifiable, plutôt que de constituer un passage presque systématique pour compléter le remboursement de soins essentiels.

Mutualiser les frais pour améliorer le remboursement

Le gain recherché vient principalement des économies d’échelle : un financement davantage unifié permettrait de réduire une partie des doubles frais de gestion, de commercialisation, de publicité, de systèmes informatiques et de structure. L’Assurance Maladie devrait naturellement adapter ses moyens, mais elle ne repartirait pas de zéro : elle possède déjà une infrastructure nationale de remboursement, de contrôle et de prévention.

À partir des comptes 2024 des complémentaires, une hypothèse de travail prudente peut situer l’économie nette de structure autour de 3 à 5 milliards d’euros par an si 25 à 50 % environ des frais actuellement supportés par les complémentaires devenaient évitables après prise en compte des nouveaux coûts de l’Assurance Maladie. Ce montant est un scénario à auditer, pas une économie acquise.

Une transition financière complète

Les cotisations aujourd’hui payées directement par les ménages et celles financées par les employeurs ne disparaîtraient pas mécaniquement. La réforme devrait déterminer quelle part est transférée vers le financement du nouveau socle public, quelle part disparaît grâce aux économies de structure et quelle part demeure librement consacrée à des garanties facultatives.

Cette transition doit être neutre ou favorable pour le pouvoir d’achat à couverture essentielle comparable. Elle doit également éviter de créer un surcoût pour les entreprises et préserver les droits acquis pendant la période de bascule.

Garde-fous

Le panier essentiel, les tarifs de référence et les modalités de financement doivent être définis publiquement et réévalués régulièrement. Les économies de gestion doivent être mesurées réellement. Les prestations médicalement nécessaires ne doivent pas être dégradées pour produire artificiellement une économie. Enfin, le maintien d’un secteur complémentaire facultatif doit préserver la liberté de choix sans recréer indirectement une obligation de souscription.

Indicateurs de résultat

Part des soins essentiels remboursée au tarif de référence ; reste à charge des ménages ; coût total de gestion du système ; économies nettes de structure ; évolution des cotisations supportées par les ménages et les entreprises ; délais de remboursement ; renoncement aux soins ; satisfaction des assurés ; part des complémentaires consacrée à de véritables prestations supplémentaires.

La logique d’ensemble

FINANCEMENT DISPERSÉ → FINANCEMENT MUTUALISÉ → FRAIS DE STRUCTURE RÉDUITS → PANIER ESSENTIEL MIEUX REMBOURSÉ → COMPLÉMENTAIRES RECENTRÉES SUR LE FACULTATIF.

Le principe central est simple : la Sécurité sociale finance la santé essentielle ; les complémentaires financent ce qui est réellement complémentaire. L’argent destiné aux soins essentiels doit financer en priorité les soins, et non la multiplication des intermédiaires et des coûts commerciaux.